Зарегистрировано в Национальном реестре правовых актов
Республики Беларусь 24 ноября 2008 г. N 8/19922

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 ноября 2008 г. N 156

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

(в ред. постановлений Минтруда и соцзащиты от 04.09.2012 N 96,
от 30.12.2020 N 107, от 13.06.2024 N 40)	

На основании части первой пункта 16, абзаца шестого части второй пункта 17 Положения о порядке, особенностях и основаниях предоставления гражданам специальных жилых помещений государственного жилищного фонда в социальных пансионатах, в том числе детских, домах сопровождаемого проживания, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 24 сентября 2008 г. N 1408, части первой пункта 14 Положения о порядке и условиях организации долговременного ухода, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 мая 2024 г. N 367, абзаца первого подпункта 7.1 пункта 7 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 октября 2001 г. N 1589, Министерство труда и социальной защиты Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
(преамбула в ред. постановления Минтруда и соцзащиты от 13.06.2024 N 40)
1. Установить формы:
заявления о предоставлении специального жилого помещения государственного жилищного фонда в социальном пансионате (отделении) общего профиля согласно приложению 1;
заявления о предоставлении специального жилого помещения государственного жилищного фонда в профильном социальном пансионате (отделении) и детском социальном пансионате согласно приложению 2;
акта обследования материально-бытовых условий проживания согласно приложению 3 для целей предоставления специального жилого помещения государственного жилищного фонда;
акта обследования материально-бытового положения гражданина согласно приложению 4 для целей долговременного ухода.
(п. 1 в ред. постановления Минтруда и соцзащиты от 13.06.2024 N 40)
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Первый заместитель Министра	М.А.Щёткина	

Приложение 1
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
06.11.2008 N 156
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
04.09.2012 N 96)
(в ред. постановлений Минтруда и соцзащиты от 04.09.2012 N 96,
от 13.06.2024 N 40)

Форма

                                 Управление (отдел) по труду, занятости   и
                                 социальной защите ________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                         (фамилия, собственное имя,
                                 __________________________________________
                                 отчество (если таковое имеется) заявителя)
                                 Дата рождения ____________________________
                                 Место жительства _________________________
                                 __________________________________________
                                 Документ, удостоверяющий личность:
                                 __________________________________________
                                 (серия (при наличии), номер, дата выдачи,
                                 __________________________________________
                                       наименование государственного
                                 __________________________________________
                                          органа, его выдавшего)
                                 Группа инвалидности (при наличии) ________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении специального жилого помещения государственного жилищного
         фонда в социальном пансионате (отделении) общего профиля

     Прошу  предоставить  мне  специальное жилое помещение государственного
жилищного фонда в социальном пансионате (отделении) общего профиля ________
___________________________________________________________________________
   (указать: для постоянного или временного, в том числе краткосрочного
  (на срок), проживания, для прохождения курса социальной реабилитации,
                                абилитации)
___________________________________________________________________________
(указать: на государственное обеспечение или условиях платного содержания)
Сведения  о  совершеннолетних  детях,  супругах  и родителях, не являющихся
инвалидами I и II группы, не достигших возраста, дающего право на пенсию по
возрасту на общих основаниях, либо других физических или юридических лицах,
с которыми заключены договор ренты с предоставлением средств на содержание,
договор пожизненного содержания с иждивением ______________________________
                                               (степень родства, фамилия,
___________________________________________________________________________
  собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, адрес,
                                 телефон)
Сведения об иных лицах (по усмотрению заявителя) __________________________
___________________________________________________________________________
С   условиями  приема,  содержания и  выбытия  из  социального   пансионата
(отделения) общего профиля ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.                           __________________________
                                                     (подпись заявителя)
Документы приняты "__" _____________ 20__ г.

_______________________________________            ________________________
  (фамилия, собственное имя, отчество                     (подпись)
  (если таковое имеется) специалиста)

Приложение 2
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
06.11.2008 N 156
(в ред. постановлений Минтруда и соцзащиты от 04.09.2012 N 96,
от 30.12.2020 N 107, от 13.06.2024 N 40)

Форма

                            Управление (отдел) по труду, занятости и
                            социальной защите _____________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                 (фамилия, собственное имя, отчество (если
                            _______________________________________________
                                  таковое имеется) родителя, опекуна)
                            Место жительства ______________________________
                            _______________________________________________
                            Документ, удостоверяющий личность: ____________
                                                                  (серия
                            _______________________________________________
                            (при наличии), номер, дата выдачи, наименование
                            _______________________________________________
                                 государственного органа, его выдавшего)
                            Сведения о гражданине, которому предоставляется
                            специальное жилое помещение ___________________
                                                             (фамилия,
                            _______________________________________________
                                собственное имя, отчество (если таковое
                                              имеется))
                            Дата рождения _________________________________
                            Место жительства ______________________________
                            _______________________________________________
                            Документ, удостоверяющий личность: ____________
                                                                  (серия
                            _______________________________________________
                            (при наличии), номер, дата выдачи, наименование
                            _______________________________________________
                                 государственного органа, его выдавшего)
                            Группа инвалидности или степень утраты здоровья
                            (при наличии) _________________________________
                            Сведения о членах семьи или близких
                            родственниках _________________________________
                                             (степень родства, фамилия,
                            _______________________________________________
                                собственное имя, отчество (если таковое
                            _______________________________________________
                                имеется), дата рождения, адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении специального жилого помещения государственного жилищного
фонда в профильном социальном пансионате (отделении) и детском социальном
                                пансионате

     Прошу   предоставить  специальное  жилое  помещение   государственного
жилищного фонда  в  профильном  социальном пансионате (отделении),  детском
социальном пансионате (нужное подчеркнуть) ________________________________
                                              (фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
 отчество (если таковое имеется) лица, которому предоставляется специальное
жилое помещение государственного жилищного фонда, наименование профильного
        социального пансионата или детского социального пансионата)
___________________________________________________________________________
    (указать: для постоянного или временного, в том числе краткосрочного
                           (на срок), проживания)
     С условиями приема,  содержания и выбытия  из профильного  социального
пансионата или детского социального пансионата ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаю: ________________________________________________
                           ________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                            _____________________
                                                       (подпись заявителя)
Документы приняты "__" _____________ 20__ г.

______________________________________                 ____________________
 (фамилия, собственное имя, отчество                         (подпись)
  (если таковое имеется) специалиста)

Приложение 3
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
06.11.2008 N 156
(в ред. постановлений Минтруда и соцзащиты от 04.09.2012 N 96,
от 30.12.2020 N 107, от 13.06.2024 N 40)

Форма

                                    АКТ
            обследования материально-бытовых условий проживания

Мною, _____________________________________________________________________
             (должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество
                          (если таковое имеется))
проведено     обследование      материально-бытовых    условий   проживания
___________________________________________________________________________
        (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
проживающего ______________________________________________________________
Установлено следующее:

                          Материальное положение
          (указать, какое имущество имеет гражданин, вид дохода)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                             Жилищные условия
           (дом, квартира, сколько занимает комнат, их площадь,
               государственная, частная, кто владелец жилья
                       или основной квартиросъемщик)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                   Члены семьи или близкие родственники
    (степень родства, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
                  имеется), дата рождения, адрес, место работы
                            (получения пенсии)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                          Дополнительные сведения

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                Заключение
  (нуждаемость в определении в социальный пансионат, в том числе детский)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

___________________________________________            ____________________
 (подпись лица, проводившего обследование)                     (дата)

Приложение 4
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
06.11.2008 N 156
(в редакции постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
13.06.2024 N 40)
(введено постановлением Минтруда и соцзащиты от 13.06.2024 N 40)

Форма

                                    АКТ
          обследования материально-бытового положения гражданина

                     от _____________________________
                          (дата составления акта)

Фамилия,  собственное  имя,  отчество (если таковое имеется), дата рождения
гражданина,  в отношении которого изучаются условия его проживания (далее -
гражданин) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания) гражданина ____________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания гражданина ____________________________
___________________________________________________________________________
Категория (нужное выбрать):
 неработающий  гражданин  в  возрасте  65   лет   и   старше,   достигший
общеустановленного пенсионного возраста, из числа одиноких нетрудоспособных
граждан
 неработающий  гражданин  в   возрасте  65   лет   и   старше,  достигший
общеустановленного    пенсионного   возраста,   проживающий   отдельно   от
трудоспособных членов семьи
 неработающий  гражданин  в  возрасте   65   лет   и   старше,  достигший
общеустановленного    пенсионного   возраста,   проживающий   совместно   с
трудоспособными членами семьи
 инвалид из числа одиноких нетрудоспособных граждан
 инвалид, проживающий отдельно от трудоспособных членов семьи
 инвалид, проживающий совместно с трудоспособными членами семьи
 инвалид, воспитывающий несовершеннолетнего ребенка (детей)
 иное ___________________________________________________________________
Гражданин является (нужное выбрать):
 ветеран Великой Отечественной войны
 инвалид боевых действий на территории других государств
 лицо, пострадавшее от последствий войны
 иное ___________________________________________________________________
Группа   инвалидности   (если   имеется),   ограничения   жизнедеятельности
гражданина ________________________________________________________________
            (при наличии, в том числе проблемы с речью, слухом, зрением,
___________________________________________________________________________
             памятью, оценкой событий, проблемы в перемещении)
Последнее   место   работы   гражданина,   занимаемая  должность  служащего
(профессия рабочего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид получаемой гражданином пенсии (при наличии, нужное выбрать):
 трудовая  пенсия  (по возрасту,  по инвалидности), назначаемая органами,
осуществляющими пенсионное обеспечение
пенсия, назначаемая в соответствии с международными договорами Республики
Беларусь
 социальная пенсия
 пенсия военнослужащего, лица начальствующего и рядового состава ________
___________________________________________________________________________
      (государственный орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)
Размер  пенсии  гражданина  на  дату  изучения  условий проживания (далее -
обследование) _____________________________________________________________
                 (записывается со слов гражданина в случае, если пенсия
___________________________________________________________________________
   выплачивается не через орган по труду, занятости и социальной защите)
Состав семьи гражданина:
Супруг (супруга): _________________________________________________________
                     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
                                       имеется),
___________________________________________________________________________
     дата рождения, занятость (в том числе работает, учится, является
                               пенсионером),
___________________________________________________________________________
                 инвалидность (при наличии), размер дохода
___________________________________________________________________________
  (в том числе пенсии, заработной платы, стипендии), ведение совместного
                                хозяйства)
Дети: _____________________________________________________________________
          (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
___________________________________________________________________________
дата рождения, место проживания (место пребывания), занятость (в том числе
___________________________________________________________________________
                 работает, учится, является пенсионером),
___________________________________________________________________________
ведение совместного хозяйства, какую помощь оказывают, инвалидность/степень
___________________________________________________________________________
                       утраты здоровья (при наличии)
Родственники и иные лица, оказывающие помощь гражданину: __________________
                                                             (фамилия,
___________________________________________________________________________
 собственное имя, отчество (если таковое имеется), занятость (в том числе
___________________________________________________________________________
  работает, учится, является пенсионером), ведение совместного хозяйства,
                          какую помощь оказывают)
Материальное положение гражданина _________________________________________
                                    (наличие иного недвижимого имущества,
___________________________________________________________________________
 приусадебного участка, состояние жилого помещения (требуется ли ремонт),
___________________________________________________________________________
 наличие и состояние бытовой техники, мебели, на какие средства проживает
                                гражданин)
Жилищные условия (нужное выбрать):
 квартира в многоквартирном жилом доме __________________________________
                                             (количество этажей, этаж,
                                              количество жилых комнат)
общей площадью ______ кв. м, жилая площадь составляет _______ кв. м
 частный жилой дом (часть дома) _________________________________________
                                    (количество этажей, количество жилых
                                                   комнат)
общей площадью ______ кв. м, жилая площадь составляет _______ кв. м
 с удобствами (туалет, ванна (душ) в квартире, жилом доме)
 с частичными удобствами (в жилом доме (квартире) имеется
     туалет /  ванна (душ)
 без удобств:
     туалет на улице /  ванна (душ) на улице /  имеется баня
 имеются  иные нежилые  помещения (в том числе  хозяйственные  постройки,
погреб) ___________________________________________________________________
                                     (какие)
 имеется глобальная компьютерная сеть Интернет
 имеется мобильный телефон (связь)
Отопление:
 центральное  паровое  газовое  печное
Водоснабжение:
 центральное  колодец  колонка  скважина  отсутствует
Пожарная безопасность:
 наличие  автономного  пожарного  извещателя  (далее - АПИ)  в  исправном
состоянии
 наличие АПИ с выводом на сигнально-звуковое устройство
 АПИ находится в неисправном состоянии
 АПИ отсутствует
Правовые основания проживания в жилом помещении:
 право собственности
 договор найма  жилого помещения социального пользования государственного
жилищного фонда
 договор найма арендного жилья
 договор найма жилого помещения в общежитии
 договор найма жилого помещения частного жилищного фонда
Наличие элементов доступной среды жизнедеятельности:
Наличие беспрепятственного входа в жилой дом:
 входа  с  уровня  земли /  входа, оборудованного   пандусом /  входа,
оборудованного пандусом и поручнями
 наличие лифта
Наличие элементов доступной среды в жилом помещении:
 наличие поручней в жилых и санитарных помещениях
 расширенные дверные проемы
 отсутствие перепадов высот (порогов)
Наличие   объектов   инфраструктуры   по  месту  жительства  гражданина  (в
населенном  пункте,  а  для  г.  Минска,  областных  и районных городов - в
пределах микрорайона проживания):
 поликлиники / фельдшерско-акушерского пункта / иного государственного
учреждения здравоохранения (его подразделения)
 объектов торговли:
     торгового центра /  продовольственного магазина / рынка /
     магазина промышленных товаров первой необходимости
 аптеки
 отделения почтовой связи
 отделения банка
Обеспечение жизнедеятельности гражданина:
 обслуживает себя частично /  не обслуживает себя
 помощь в организации жизнедеятельности оказывают родственники, соседи
 является  получателем  ренты  по  договору  ренты  и (или)  пожизненного
содержания с иждивением
 получает  постоянный  уход  со  стороны  получателя  пособия по уходу за
инвалидом 1 группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста
___________________________________________________________________________
     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
___________________________________________________________________________
             осуществляющего уход, адрес, контактный телефон)
 над гражданином установлена опека (попечительство) _____________________
                                                            (фамилия,
___________________________________________________________________________
         собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес,
___________________________________________________________________________
                  контактный телефон опекуна (попечителя)
Социальное обслуживание, реабилитация, абилитация:
на момент проведения обследования
 получает  социальные  услуги  государственного  учреждения   социального
обслуживания ______________________________________________________________
                 (наименование государственного учреждения социального
___________________________________________________________________________
обслуживания, форма социального обслуживания и (или) виды социальных услуг)
 получает социальные услуги иных поставщиков социальных услуг
___________________________________________________________________________
                (наименование поставщика социальных услуг)
Обеспечен техническими средствами социальной реабилитации: ________________
                                                               (какими,
___________________________________________________________________________
            нуждаемость в обучении использованию таких средств)
Медицинское обслуживание:
 обслуживается организацией здравоохранения _____________________________
                                                      (наименование
___________________________________________________________________________
               государственной организации здравоохранения)
 получает медицинскую помощь в иных организациях, оказывающих медицинскую
помощь ____________________________________________________________________
                            (наименование организации)
Потребность в долговременном уходе (заполняется со слов гражданина) _______
_____________________
(имеется/отсутствует)
В ходе обследования гражданин проинформирован по вопросам:
порядка и условий оказания социальных услуг государственными учреждениями
социального  обслуживания, о перечне оказываемых социальных услуг и тарифах
(ценах) на услуги
 организации долговременного ухода
оказания социальных услуг на основании договора пожизненного содержания с
иждивением за счет средств местных бюджетов
 контактных   данных  территориального  центра  социального  обслуживания
населения (выдана памятка)
 иным вопросам __________________________________________________________

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Прочее: ___________________________________________________________________
               (дата проведения повторного обследования (в случае
___________________________________________________________________________
   отсутствия изменения обстоятельств (сведений), указанных в предыдущем
                               обследовании)

Подписи лиц,
проводивших обследование:     __________________    _______________________
                               (личная подпись)       (инициалы, фамилия)
                              __________________    _______________________
                               (личная подпись)       (инициалы, фамилия)
                              __________________    _______________________
                               (личная подпись)       (инициалы, фамилия)
                              __________________    _______________________
                               (личная подпись)       (инициалы, фамилия)
С результатами
обследования ознакомлен:      __________________    _______________________
                               (личная подпись        (инициалы, фамилия)
                                 гражданина)