Приложение 1
к Положению о порядке представления 
и перечнях документов и (или) сведений, 
необходимых для принятия решений 
по вопросам лицензирования, 
требованиях к представляемым 
документам и (или) сведениям	

Форма

Зельвенский районный исполнительный комитет	
(полное наименование лицензирующего органа)	

Заявление
о предоставлении лицензии

Сведения о соискателе лицензии	
Полное наименование юридического лица, иностранной организации или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя		
Место нахождения юридического лица, иностранной организации или регистрация по месту жительства (место жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя:		
страна		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения (регистрацию по месту жительства)		
Учетный номер плательщика1 либо идентификационный код (номер) налогоплательщика или его аналог в стране регистрации2 (при наличии)		
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей1 или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства2 (при наличии)		
Документ, удостоверяющий личность3:		
вид		
серия (при наличии), номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Прошу предоставить лицензию на (наименование лицензируемого вида деятельности)		
в части (наименование составляющих работ и (или) услуг4)		
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности5		
Иные сведения о лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах5		

Сведения об обособленных подразделениях, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности6	
Полное наименование		
Место нахождения:		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения		
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые будет осуществлять обособленное подразделение4		
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности обособленным подразделением5		
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах5		
Сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении лицензии	
Государственная пошлина уплачена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства7:		
учетный номер операции (транзакции) в едином расчетном и информационном пространстве		
сумма (белорусских рублей)		
Сведения о льготе по государственной пошлине (при наличии)		
Иные сведения5		
Документы, представляемые вместе с заявлением:		
1.	на		листах в		экз.	
2.	на		листах в		экз.	
Сведения о руководителе соискателя лицензии8	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)		
Документ, удостоверяющий личность:		
вид		
серия (при наличии) и номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Документ, подтверждающий полномочия:		
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное		
дата		
номер		
Служебный телефон		
Сведения об уполномоченном представителе соискателя лицензии9	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)		
Документ, удостоверяющий личность:		
вид		
серия (при наличии) и номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Документ, подтверждающий полномочия:		
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени соискателя лицензии		
дата		
номер		
срок действия		
Контактные данные соискателя лицензии	
Почтовый адрес10:		
страна		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Контактный телефон		
Электронная почта (при наличии)		

Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Руководитель юридического лица 
(руководитель иностранной 
организации, физическое лицо, 
в том числе индивидуальный 
предприниматель, иностранный 
индивидуальный предприниматель),					
уполномоченный представитель					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)	

	
1 Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством Республики Беларусь, с местом нахождения в Республике Беларусь или зарегистрированного в Республике Беларусь.
2 Для соискателя лицензии, созданного в соответствии с законодательством иностранного государства, с местом нахождения за пределами Республики Беларусь или зарегистрированного в иностранном государстве.
3 Для физического лица, ходатайствующего о предоставлении лицензии на адвокатскую деятельность или деятельность, связанную с коллекционированием и экспонированием оружия и боеприпасов.
4 Для лицензируемых видов деятельности, включающих составляющие работы и (или) услуги. Указываются составляющие работы и (или) услуги, которые соискатель лицензии намерен осуществлять.
5 Заполняется, если представление таких сведений предусмотрено Положением о порядке представления и перечнях документов и (или) сведений, необходимых для принятия решений по вопросам лицензирования, требованиях к представляемым документам и (или) сведениям.
6 Заполняется при намерении соискателя лицензии осуществлять лицензируемый вид деятельности в обособленном подразделении. Данные заполняются по каждому обособленному подразделению.
7 Заполняется в случае уплаты государственной пошлины посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства.
8 Для юридического лица, иностранной организации.
9 Заполняется в случае представления заявления уполномоченным представителем соискателя лицензии.
10 Указывается адрес фактического места нахождения юридического лица, иностранной организации или места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя.